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行政确认与不予行政确认的案例

行政确认与不予行政确认的案例

　　案列一：四川省天全县人民医院在一患者腹痛入住的情况下，医方在没有查清患者病因的情况下，大剂量使用杜冷丁，在患者不腹痛的情况下，掩盖了病情，导致疾病经营部发展，最终导致患者死亡的严重后果。

　　雅安市人民医院作为解剖机构认为是急性胰腺炎并发脾动脉夹层瘤破裂出血死亡，但是在腹腔里没有发现一点血迹，解剖的签名人只是签字并没有被委托机构雅安市人民医院的签章。

　　该案费用清单能够证明医方为患者使用了200mg杜冷丁，医嘱的记载是为患者使用了100mg杜冷丁。

　　该案没有向天全县卫生局申请行政确认，而是直接向天全县人民法院提起民事诉讼，当时笔者认为有证据证明被告方隐匿了为患者使用两只杜冷丁(200mg)、伪造了为患者使用一只杜冷丁的事实，该事实通过费用清单已经能够清楚证明的事实，因此该案依法不能够进行医疗过错司法鉴定，医方也不愿意鉴定，要求以解剖结论进行判决，驳回原告方的起诉，原告方显然认为该案依法不能够鉴定，但是为了配合人民法院的审判工作，也积极配合人民法院要求的司法鉴定工作，但是将在鉴定会上阐明该案不能够鉴定，如果鉴定机构一定要接受鉴定，将提起行政投诉程序，投诉鉴定机构。因此，一审法院在没有鉴定的情况下，判决医方承担40%的责任。

　　患方认为医方根据卫生部(合并以前)的相关文件，医方应当承担全部责任，依法提起上诉。医方一反在一审中的不愿意鉴定的观点，认为该案没有鉴定，判决医方承担40%的责任没有根据，也提起上诉。

　　雅安市中级人民法院以没有鉴定为由，撤销原判，发回重审。

　　在重审程序中，一审法院委托四川大学华大司法鉴定所鉴定，四川大学华大司法鉴定所以解剖结论无法解释解剖中发现所见和病历的记载与其他证据的记载不符为由，作出不予受理的回函。

　　在四川大学华大司法鉴定所鉴定不予受理人民法院的鉴定委托后，人民法院有委托另一司法鉴定所进行鉴定，但该鉴定机构无视原告方提出的依法不能够受理的规定，在本代理人因在外地出庭的时间召开鉴定会，鉴定依法承担10%的责任。原告方在向主管鉴定机构的行政机关投诉司法鉴定所违法受理人民法院的委托鉴定的同时，向天全县人民法院申请中止审理，希望等待司法行政机关的投诉处理决定后，根据情况再行恢复审理。司法行政机关抛开《司法鉴定程序通则》第十六条关于是否受理委托的条款，作出了认为鉴定机构是接受人民法院的委托鉴定，因此，鉴定机构没有违法受理的结论。

　　原告方由于大儿子在读大学，小儿子又在读高中急需用钱，没有办法的情况下，没有提起将鉴定机构作为第三人的对行政机关的起诉，在法院的安排下开庭审理，原告方申请了专家证人出庭作证，也申请了作出鉴定结论的司法鉴定机构的鉴定人出庭接受咨询。

　　虽然在法庭上鉴定机构的鉴定人无法回答专家证人和原告方代理人的问题，并且强词夺理。但是人民法院依然按照固定模式判决医方承担35%的责任。能够判到医方承担35%的责任还是本代理律师将2010年成都市医学会一个同样的但是原告方对病历真实性不持异议的腹痛患者使用杜冷丁掩盖病情导致疾病进一步发展，最终死亡的鉴定结论医方承担次要责任到主要责任的医疗事故技术鉴定意见书寄到天全县人民法院认为司法鉴定机构是违法鉴定才得出35%的结果的。

　　案列二：刘性患者与成都一家医院的医疗纠纷中，成都市医学会鉴定医方承担次要责任，lzl再向四川省医学会申请重新鉴定中认为医方伪造病历，导致病历不真实，医方应当承担全部责任，四川省医学会退回了委托机关武侯区卫生局。随后患方在本代理人的指导下，启动“行政确认”程序，要求武侯区卫生局对病历的真实性进行行政确认，武侯区认为无权确认，上报成都市卫生局，成都市卫生局消极应对，在lzl找中央住四川省巡视组投诉后，成都市卫生局于2014年12月5日作出了医方伪造病历的行政确认，对医方进行了行政处罚，对lzl回复了行政确认行为。医方不服成都市卫生局的行政处罚，将刚刚合并的成都市卫计委告上了成都市高新区人民法院的法庭。lzl申请以第三人的身份加入诉讼，2015年3月20日开庭，在休庭15分钟后合议庭正要宣布判决的时候，医方撤诉。高新区法院当庭作出准予撤诉的裁定。原告方撤诉的后果是“行政确认”伪造病历的事实得到肯定，医方伪造病历的行政处罚生效。后武侯区卫计局根据《卫政法发(2005)28号文》和《医疗事故处理条例》重新委托四川省医学会鉴定。

　　四川省医学会于2015年5日19日召开鉴定会，医方的法律顾问认为他们对成都市卫生局的处罚不服，其修改病历是lzl的妻子喊改的。本代理人告诉鉴定会的各位专家，医方的说法可以理解，任何人都不想承担责任赔钱，但是医方在向人民法院提起行政诉讼的时候，既然认为没有错，最好的办法就是听候人民法院的判决。作为医方的法律顾问对一旦撤诉的后果是比医方更加清楚的，就是行政处罚立即生效。最后四川省医学会作出了撤销成都市医学会的医疗事故鉴定结论，重新作出医方对患者的医疗事故过错程度按照《卫政法发(2005)28号文》第一条的规定承担全部责任的《四川省医学会医鉴[2015]013号<医疗事故等级及责任程度判定书>》医疗事故鉴定结论。

　　四、根据以上案例可以看出，采取的维权方式不同，其结果是有天壤区别的。因此律师的医疗纠纷维权思维在有证据证明的情况下，是可以另寻途径，采用另类思维的。在可以提起行政确认的同时，应当提起行政确认，在行政确认和行政诉讼中用以证明医方有伪造、篡改、销毁、隐匿病历的规定，最后为患者的民事赔偿就是司法行为证据确认。

　　笔者在近年的医疗纠纷代理中，采用行政确认来维护患者权利的医疗纠纷的成功案件几乎是百分之百取得非常满意的效果，再此不一一举列。笔者的该种另类思维方式，在当前的法官思维模式和司法环境中是否有效，由读者自行思索。

　　北京蕙诚(成都)律师事务所

　　律 师 张 英

　　二零一六年二月二十七日

　　附：四川省天全县人民法院审理的医疗纠纷案子的代理词

　　代 理 词(一审重审)

　　审判长、审判员、人民陪审员:

　　北京惠诚(成都)律师事务所接受YXX母子三人的委托，指派我作为本案一审重审的诉讼代理人。我在接受委托后，又再次对病历和费用清单进行了仔细分析，发现被告违反治疗规范导致患者死亡、并伪造、隐匿病历，应当直接推定被告有过错的事实。在又参与了一审重新庭审后。现根据该案证据指明的事实，依法提出如下代理意见。

　　一、被告违反诊疗规范是导致患者死亡的根本原因，被告有过错。

　　1、被告方书写的病历在出院记录上，出院诊断清楚的记载着患者的腹痛是多种疾病导致的。表明医方对患者的腹痛原因在患者出院时(因死亡出院)都未明确诊断。原告方申请出庭接受咨询的鉴定人也证实病程记录中的腹痛原因不明的记载是真实的。

　　2、氨溴索的《使用说明书》肯定该药是治疗呼吸道病变和治疗支气管哮喘症状的。

　　3、氨溴索的使用，证明患者在被告医院住院时具有支气管哮喘或者呼吸道被痰堵塞，从而呼吸困难症状存在，在这一点上被告方的代理人在接受原告方代理人询问时，肯定了使用氨溴索应当具有支气管哮喘的症状这一点。从被告方为患者使用氨溴索可以推断出当时患者具有支气管哮喘或者呼吸困难具有呼吸道疾病的症状，如果患者在入院后没有支气管哮喘和呼吸困难的症状，那么被告的医务人员没有为患者开具氨溴索祛痰，缓解呼吸困难的必要，这也就是原告方请求法庭对病历关于被告方为患者使用氨溴索是否应当有呼吸道病变症状的病程记录和护理记录的病历真实性进行鉴定的原因。

　　在支气管哮喘的情况下，不应当为患者使用哌替啶，其原因是支气管哮喘本来就具有呼吸困难的症状，而哌替啶的副作用又是加重呼吸困难，在教科书和《哌替啶的使用说明书》中均是禁止在支气管哮喘的情况下使用哌替啶，因此患者的死亡【不是】如病理解剖报告认为的患者死于脾动脉夹层瘤破裂出血诱发急性胰腺炎至呼吸衰竭死亡，而是患者在支气管哮喘呼吸困难的情况下，被告的医务人员为患者使用哌替啶导致患者因呼吸抑制而更加困难，最终呼吸衰竭而死亡。

　　4、在临时医嘱中为患者肌注了盐酸消旋山莨菪碱，表示患者具有痉挛性疼痛，因此采用缓解痉挛的方式止痛。在病历资料中，此时也没有记载急腹症的相关症状。

　　5、在腹痛原因不明确的情况下，不能够采用强效止痛药进行止痛。如果采用强效止痛药止痛，会掩盖病情，使疾病进一步发展，最终导致死亡的严重后果，这是诊疗常规也是药品制造厂家根据《药品管理法》的强制性要求公布的《哌替啶的使用说明书》确定的内容。事实上本案的发展也是这样，被告方否认药品使用说明书，实际上就是否认《药品管理法》，被告方不承认原告方提交的药品使用说明书，那么被告方应当向法庭提交合法的药品使用说明书来相互印证或者否定原告提交的《药品使用说明书》，被告方既不向法庭提交药品使用说明书又不承认原告的观点，应当承担举证不能的责任，因此法庭应当确定原告方提交的药品使用说明书证明的观点成立。

　　在法庭审理过程中，向法庭提交为患者使用药物的使用说明书是被告方的义务，这个义务就是证明被告方对患者的处方的准确性，从而证明被告方没有过错，但是，被告方没有提交药品使用说明书难道不能够说明问题吗?

　　6、第一页是一级护理，而2:50到5:40没有护理记录，按照《护士执业管理规定》，一级护理应当是一小时密切观察一次，并进行记载，在患者的护理记录中是三小时才观察一次，被告方认为没有问题所以无需记录是错误的，没有记录怎么知道没有问题?没有记录是不是没有观察?没有问题怎么患者又死了?这是违反诊疗常规的，根据《侵权责任法》第58条的规定，应当直接推定有过错。

　　因此，被告方有过错。其过错点总结如下：

　　(1)、违反诊疗规范，滥用药物哌替啶(也叫杜冷丁)，掩盖病情，使疾病不能够得到正确治疗，进一步发展，最终死亡的严重后果。

　　(3)违反诊疗护理规范，没有一小时观察记录一次，该问题使疾病变化发展状态不能够及时掌握，不能够对发现的问题及时处理，最终导致患者死亡，也是有过错的。

　　(3)隐匿患者有呼吸道疾病需要使用氨溴索的临床表现掩盖在呼吸困难的情况下禁止使用杜冷丁的责任，伪造患者没有呼吸道疾病的病程记录和护理记录，依法应当直接认定有过错。

　　(4)为了减轻责任，掩盖禁止使用杜冷丁的责任，隐匿为患者使用两支杜冷丁的事实，伪造了可以减轻责任的没有为患者使用两只杜冷丁的病历，依法应当直接推定过错。

　　二、被告隐匿、伪造病历的事实，证明病历不真实，该病历不能够作为鉴定材料。

　　(一)病历不真实

　　1、在临时医嘱和护理记录上记载的是5:40分为患者进行了强效止痛药哌替啶的一次肌肉注射。

　　2、(1)在费用清单中被告方的医务人员分两次让患者家属在不同时间(费用清单的序号可以证明)药房领取了哌替啶为患者肌注止痛，收费清单的收费事实，证明被告方的医务人员是为患者肌注或者静脉输注了两只杜冷丁的。

　　哌替啶在医院按照麻醉品制度管理，需要使用是要经过严格的使用程序才能够在药房领取，反之药房没有权利发放，因此被告方的没有使用两支的抗辩没有任何说服力，如果认为原告方所说使用两只杜冷丁是假话，被告方应当向法庭提交YXX只到药房领取一只杜冷丁的监控录像视频证据对YXX所说进行反驳，反之根据YXX的陈述和费用清单的记载是可以认定被告方为患者使用了两只杜冷丁的事实的。

　　【费用清单】是一个铁证，不管被告方如何辩解都不具有说服力，也不管被告方找何人作证都不具有证明力;因为没有使用是不能够在记账单上显示的，被告说电脑出问题记错了，没有说服力，因为恰恰错出来的就是对患者的死亡起决定作用的、引起患者呼吸衰竭的杜冷丁，而不是其他药物，因此原告方认为电脑出现故障记错了没有说服力。

　　原被告双方向法庭提交的病历除了本次被告方向法庭提交了多出的死亡讨论记录以外几乎一致，被告方在本次中也没有以医嘱与护理记录都没有记载使用两只杜冷丁来否定没有为患者使用两只杜冷丁，因此原一审的病历几乎一致就没有篡改的观点没有说服力。病历是由被告的医务人员在书写，不是原告在书写，原告方复印的病历同被告的一致并不能够排除被告方没有隐匿伪造病历，因为原告方要求复印病历是在要求5个小时后才最终复印的，并不是立即复印的，在这5个小时内，被告有足够的时间更换病历资料。费用清单中哌替啶领取的顺序中间还有一个其他人领取药品，因为在序号中夹了一个000056的编号，应当是被告方的医务人员领取的其他药物。

　　被告方认为可以让药房的人来作证，没有任何说服力，因为(1)同被告方具有利害关系，她的证词可以虚构，(2)他们可以共同隐匿领取记录及严格的证明文件，用以证明只对患者使用了一支;但是费用清单的记载是抹杀不了的。费用清单是《侵权责任法》第六十一条要求医方必须向患方提供的证据，就是为了防止医方滥用药物和乱收费，而医方没有理由为了多收2.828元人民币弄虚作假，因此被告为患者使用两支，病历的医嘱和护理记录记载一支，隐匿了为患者使用两支的病历的事实是不能够否定的。

　　【被告方为了推卸已经造成的违反诊疗常规(在腹痛原因不明的情况下禁止使用强效止痛药)导致患者死亡的后果，在事后利用与原告方谈判之机，重新书写病历(包括处方、护理记录)时、就隐匿了为患者再次肌注哌替啶、隐匿了使用氨溴索时的临床症状的事实】。

　　(2)、被告方和鉴定人以学理解释否定教材的权威性，认为使用杜冷丁是合理的，也只是证明在腹痛原因为急性胰腺炎诊断明确的情况下可以使用，并没有证明在腹痛原因不明确的前提下还可以使用。具体到本案是患者的腹痛原因不明确，在被告方为患者作的彩超检查中明确指出患者在检查时胰腺没有问题，究竟患者的胰腺是否有问题，或者什么时间出现问题，并不清楚。因此根本不支持患者急性胰腺炎可以使用哌替啶止痛的说法，也不支持患者有急性胰腺炎的说法，在这一点上鉴定人也明确指出了这个问题。

　　3、被告为了减轻在支气管哮喘情况下不能够使用哌替啶的责任在原告方要求复印病历时隐匿了患者有支气管哮喘或者有呼吸困难的呼吸系统症状记载(在整个病历中没有一个字记载了患者有支气管哮喘或者具有呼吸道疾病的症状)，伪造了没有支气管哮喘和呼吸道疾病症状的病历资料，因此病历不真实。

　　4、血清淀粉酶测定的报告单无送检日期和出报告时间、也无床号，不能够证明该报告单是针对患者的，该报告单单凭一个名字就能够证明是患者的吗?在输血配血试验时，为什么要进行核对就是为了防止出错，就可以证明该报告单不一定是患者的检验报告单，因此也不能够证明病历是真实的。

　　(二)、解剖报告不真实，不能够作为证据使用。在解剖中：

　　1、对胸腔350ml暗红色液体未作是否是血液或者漏出液、渗出液的任何说明和解释，该暗红色液体是否是在抢救时按压胸腔导致血管破裂出血不能够肯定，因此该记载也不真实。本代理人提请法庭注意的是，该解剖是病理解剖不是单一的尸体解剖，因此，应当进行病理分析，该胸腔350ml暗红色液体没有进行任何分析难道不能够说明问题吗?

　　2、该解剖结论认为患者有脾动脉夹层瘤破裂出血，但是腹腔内未见有大量血液的记载。鉴定人不能够说明脾动脉的每分钟血流量的后果，可以证明脾动脉夹层瘤劈裂出血的情况不存在，因为脾动脉每分钟血流量高达120至240ml，在脾动脉夹层瘤破裂时不应当只有10ml附着于胰腺表面的血凝块存在，如果真的是脾动脉夹层瘤破裂，腹腔里也应当有大量的血液出现，这10ml血凝块应当是在被告方人员抢救时按压导致的其他器官破损的出血所致，因此脾动脉夹层瘤破裂出血的证据不足，这在专家证人出庭作证的证词和专家证人与鉴定人的对质中已经明确这个问题。

　　华西司法鉴定中心的解剖报告记载脾动脉夹层瘤破裂出血腹腔有大量的血液，而患者的脾动脉夹层瘤破裂腹腔内没有出血，证明解剖结论不真实、是假的。

　　虽然华西司法鉴定中心的解剖报告与本案没有直接联系，由于与该案一样都有脾动脉夹层瘤破裂出血的记载而具有对本案相同问题的证明力，由于这个相同的关系同本案发生了联系，华西的解剖报告否定了本案具有脾动脉夹层瘤破裂的解剖结论，因为世界上没有任何一个医生会相信脾动脉夹层瘤破裂出血腹腔没有血液的说法。

　　3、王吉耀主编的研究生教材最新版《内科学》急性胰腺炎中只有急性胰腺炎并发脾静脉破裂出血的并发症存在，没有脾动脉夹层瘤破裂出血诱发急性胰腺炎的说法，是由于胰腺具有多条动脉可以供给血液，就如同成都到天全县多条道路可以到达一样。证明：在医学上不可能有脾动脉破裂诱发胰腺坏死的说法，因为一条动脉不足以使胰腺缺血坏死，也证明该解剖结论是错误的。在该案中急性胰腺炎的病因不可能是由脾动脉夹层瘤破裂出血引起。该《内科学》关于急性胰腺炎的教材章节足以推翻该解剖结论的证明观点。

　　4、根据《民事诉讼法》第七十二条 第三款“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份”。该解剖报告没有单位盖章，不但没有解剖人员的质证作为附件，而且没有解剖人员在该单位执业的证明文件。该解剖结论是否是该署名的解剖人无法证实，因此该解剖报告【依法】不具有合法性。

　　被告方向法庭提交的四川元鼎司法鉴定所司法鉴定人员参与解剖的收费发票，可以证明所谓的解剖人员杨志蓉自己不能够进行解剖，而在被告要求的情况下，司法鉴定人员参与了解剖，在解剖现场的天全县政法委副书记可以证明谁是真正的解剖人员，真正的解剖人员是四川元鼎司法鉴定所的法医，这个对死者进行解剖的法医却没有在解剖结论上签字，意味着他们之间对死者的死因发生了重大分歧，该法医不愿意在解剖结论上签字是对不负责任的解剖结论不承担责任的一种合理解释。

　　受理解剖的机构不是莫须有的杨志蓉(因为在解剖报告书上面没有可以证明杨志蓉身份的证明材料)，而是雅安市人民医院，意味着杨志蓉如果能够代表医院单独作出解剖结论，那么杨志蓉应当是履行职务行为，这个职务行为在被告方提交的雅安市人民医院出具的关于死者尸检的收费发票中得到了肯定。对其职务行为，单位应当加盖公章，但是雅安市人民医院却没有在解剖报告书上面盖章意味着什么?就是医院不愿意为不真实的解剖结论承担任何责任，【证明雅安市人民医院没有真正接受委托，其接收委托也是形式上的委托】，不能够以该报告的文字题头有雅安市人民医院的字样就意味着雅安市人民医院受理了这个解剖，也证明这个解剖报告是杨志蓉的个人行为，也是鉴定人所认为的咨询意见，这个个人行为却无法解释雅安市人民医院的收费收据和司法鉴定机构参与解剖的收费发票。证明：该解剖结论既不具有合法性。也不具有真实性，该解剖结论不能够作为证据证明患者的死亡原因是该解剖报告认为的脾动脉夹层瘤破裂出血引起急性胰腺炎导致呼吸衰竭的的说法。

　　在原一审庭审笔录中记载着原被告双方都同时指出在解剖时有照片。但是所谓的解剖人员至今没有出示照片，而是在被告方提出后才出示白片，这个白片在没有经过法庭质证的情况下，在没有尸检照片证明这个白片是患者的情况下，不能够证明是患者的白片，也无法证明是哪个部位的白片;这更加证明患者的脾动脉夹层瘤破裂出血不存在。因为原告方也想证实解剖报告的尸体来源究竟是不是患者。

　　原告方的代理律师在原一审的代理词中提出“如果在今后的法庭审判中出现患者腹腔有血液的解剖照片，原告方根本不承认，因为市政府的工作人员要求所谓的解剖人提供时没有，今后拿出来的也不是真的，既然没有怎么会又有了呢?不是假的是什么?”，就是为了说明没有解剖照片的尸检报告不成立，因此被告方在向人民法院要求调取白片时，是不敢要求同时调取有患者解剖时的照片，就能够说明这个报告是假的，也能够说明这个解剖报告是在隐匿患者解剖时的照片后，“精心”制造出来的。

　　本代理人特别提请合议庭注意的是，教材具有权威性，医师资格考试、医师晋级(主治医师、副主任医师、主任医师)考试的命题也是以教材为准，任何一个医生在做考试准备工作时，读的资料都是以教材为蓝本的练习题，专家证人在法庭上也提到了这一点。

　　5、华西司法鉴定中心和鉴定所的司法鉴定意见书均是两人签名，并且附上司法鉴定人员的质证证书复印件，而该解剖报告书除了一个不能够证明是谁的签名以外，没有任何证据证明。并且真正的解剖人是司法鉴定机构的法医，这个法医并没有签名就能够说明这个解剖结论不可信。

　　综上证据分析可以清楚看出，该病历不具有真实性;其解剖报告不但不具有真实性，而且不具有合法性;因此被告要以不真实和不合法的病理解剖报告的结论内容来证明其没有责任是没有事实根据的 ，虽然有解剖证据，但是由于解剖证据自身不具有真实性和合法性，也不能够起到证明作用。

　　(三)、该病历不能够作为鉴定材料。

　　1、病历不真实，解剖被告不真实和不具有合法性已如前述，不再重复。

　　2、根据《医疗事故鉴定暂行办法》第十六条“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：(二)提供的材料不真实的”及司法部《司法鉴定程序通知》第十六条 “具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：(二)鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”及第二十七条 “司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：(二)委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的”的规定表明，鉴定材料必须具有真实性，不具有真实性的材料不能够作为鉴定材料，也不能够进行鉴定，本案中被告方隐匿了为患者两次使用哌替啶的事实，会诊记录的时间记载可以按照被告方的认为是时间记载错误，但是检查报告单没有床号、没有送检时间、也没有出报告时间;不能够证明病历具有真实性，因此该病历不具有鉴定性。

　　3、在病历不真实的情况下，就是受理了也必须中止、终结鉴定，如果鉴定机构鉴定了，鉴定机构就可能受到控告。

　　4、成都市中级人民法院于2015年6月15日依法受理了四川鼎成司法鉴定所作为第三人的李小军对四川省司法厅、中华人民共和国司法部的行政不作为行政诉讼，其原因是四川鼎城司法鉴定所违法受理四川省彭州市人民法院委托的李小军对彭州市人民医院的医疗损害赔偿案件的过错责任鉴定，该病历在术后15天没有护理记录，这个没有护理记录的事实，标志着病历不真实、不完整，然而鉴定结论居然是医方不承担责任。李小军在向成都市中级人民法院上诉的同时向主管行政机关进行投诉，主管行政机关认为四川鼎城司法鉴定所是人民法院委托的，受理程序合法，因此不能被处罚。李小军在最高司法行政机关维持四川省司法厅的行政复议决定后，李小军依法提起行政诉讼。

　　最高司法行政机关作为被告被李小军起诉，表明鉴定材料如果不真实，其鉴定结论如果被人民法院采信，一审法院以此结论的判决最后也会被推翻。

　　5、原告方在原一审中阐明：“不拒绝审判庭要求鉴定的任何【合法】要求(在庭审笔录有记载)，但是对该病历是否能够作为鉴定材料是首先必须明确的问题持坚决态度。被告方拒绝鉴定(有庭审笔录证明)是为了使不真实和不具有合法性的病理解剖报告被审判庭认可，我们相信审判庭的法官是能够明辨是非的，是能够判断原被告双方究竟谁在藐视法律的，因为事实胜于雄辩永远都是铁的真理”，但是该案居然被四川XX司法鉴定所受理并且做出了医方承担轻微责任的鉴定结论。

　　6、四川华大司法鉴定所不受理人民法院的委托鉴定，被告方也认为是合法的(在庭审笔录中有记载，如果庭审笔录没有记载，原告方要求法庭全程进行的监控录音录像可以证明)，被告方关于四川华大司法鉴定所不受理人民法院的委托鉴定的合法性确认，已经证明了该案的解剖报告不真实，因为华大司法鉴定所不鉴定的理由就是解剖报告不能够得出患者死于脾动脉夹层瘤诱发急性坏死性胰腺炎的结论，

　　三、四川XX司法鉴定所不应当受理人民法院委托的鉴定，其鉴定违法，司法鉴定意见书认为被告方承担轻微责任是错误的，其鉴定结论背离《侵权责任法》五十八条的立法意义。

　　(一)受理鉴定违法

　　1、四川华大司法鉴定所不受理人民法院的委托鉴定，证明了本案不具有鉴定性。

　　2、我们首先【假定解剖报告具有真实性与合法性】，【四川XX司法鉴定所的司法鉴定意见认为脾动脉夹层瘤破裂出血，必然引起脾动脉血栓形成的结论成立】，既然是假定，也应当假定有血栓形成的解剖报告的观察记录支持，但是却没有鉴定人认为合法的解剖结论的脾动脉夹层瘤破裂出血引起“血栓”的证据支持，因为在整个解剖报告中没有一个字提到脾动脉夹层瘤有血栓存在，因此四川XX司法鉴定所的该观点不成立。

　　3、鉴定人承认28张一年后都没有染色的白片的结论，但是，这个白片不能够证明是患者的，因为在整个解剖报告中没有看见有关于患者的尸检照片，不能够证明这个白片是从何而来，因此这个白片不具有证明力，并且该白片没有经过质证，不具有证明力。

　　4、由于该案被告方隐匿了使用氨溴索的呼吸道有病变的临床症状的事实，使病历不真实。鉴定人不知道氨溴索可以治疗支气管哮喘，实际上是不承认《药品管理法》要求厂家必须附着的药品使用说明书，在不知道氨溴索的适应症的情况下，其结论是公允的?

　　5、被告方隐匿为患者使用两支杜冷丁的病历资料的问题，鉴定人却不作如何评价。

　　6、在病历不真实的情况下，根据以上论述的法律依据可以看出XX司法鉴定所受理该案违法。鉴定更是违法。对此问题原告方在收到人民法院的《司法鉴定意见书》后就向主管司法行政机关进行了投诉，而主管司法行政机关回复，鉴定人对原告方在陈述意见中认为病历不真实的问题，向委托机关人民法院法函要求对该问题进行说明，人民法院将2014年的质证意见寄给了他们，因此进行了鉴定，主管司法行政机关作为四川省级行政机关的说法是不负责任的，质证意见不等于人民法院对病历的真实性进行了具有真实性和不真实的司法确认，因此鉴定人的说法是错误的。

　　如果人民法院对病历的真实性进行了确认，认为病历是真实的，那么司法公正何在?如果人民法院只是邮寄了质证意见，并没有确认病历具有真实性，那么四川XX司法鉴定所受理违法、鉴定也违法。

　　7、既然鉴定机构认为自身只对病历和解剖报告进行分析，那么为什么对解剖人进行合法性评价，其法律依据何在?那部法律授权给它的?对于证据是否合法的法定认定机构是人民法院，不是鉴定人，因此，鉴定人对解剖人的资质评价是违法的。

　　(二)、假定病历具有真实性，其鉴定为轻微责任也是错误的。

　　1、医嘱是一级护理，按照《护士执业管理规定》规定应当是1小时观察记录一次，但是被告方3小时才记录一次，这个问题是违反诊疗规范的问题，又该承担多大责任，该记录问题反应的是患者的疾病何时加重，在没有按照诊疗规范观察和记录的时候，医务人员是不知道的，在不知道何时加重的情况下，就导致了不能够及时处理的问题，该问题严重的情况下可以使本来不是危重的患者在没有及时处理的情况下导致死亡，本案就是这样的问题，这个问题医方又该承担多大责任?

　　2、在患者有呼吸道病变、在呼吸困难的情况下，使用了氨溴索祛痰，此时使用杜冷丁会加重患者呼吸困难，使呼吸衰竭加重，导致患者死亡，这是杜冷丁的《使用说明书》和医务人员都清楚的在患者有支气管哮喘而呼吸困难时禁止使用杜冷丁的问题，这个问题医方又该承担多大责任?

　　3、在腹痛原因不明的情况下，不能够使用杜冷丁，使用了会掩盖病情，导致疾病进一步加重，最终不治身亡的严重后果，在该案中就是一只不能够止痛，在加一只才止住痛，最终患者死亡，该问题具有直接因果关系，而该鉴定结论居然说没有关系，并且占10%的责任依据在于何处。该问题又有多大责任?

　　4、鉴定人认为患者病情严重，死亡率高，没有说服力，教材记载是10-25%的死亡率，但是该案真正的死因并不是急性胰腺炎，真正的解剖人没有参与签字，就否定了该结论。

　　5、成都市成华区人民法院委托成都市医学会对古XX死亡的也是使用杜冷丁导致患者死亡的医疗事故鉴定，鉴定结论是医方责任居于次要责任与主要责任之间，古XX案鉴的前提是病历真实，原被告双方对尸检报告的结论不持异议。而该案呢?

　　6、该司法鉴定意见书只是一个证据，在该司法鉴定结论没有鉴定基础的时候、显示公正的时候，其结论难道可以被采信吗?

　　四、被告方应当承担全部责任。

　　1、根据《侵权责任法》第五十八条的规定，在医方有隐匿、伪造病历的情况下， 可以直接推定有过错，但是该法没有明确责任究竟怎么承担，就是医方是否承担全部责任，在没有司法解释出台的前提下，这个问题一直困扰着法官和受害人，也给了医方一个可乘之机，利用法院不懂医学，以要求鉴定来推卸责任，而鉴定机构又带有血腥性，就连最高人民检察院法医室主任王玉梅均认为，鉴定机构不公正，何况善良的老百姓。

　　2、我们应该从一有医疗纠纷就一定要鉴定、一定要考虑因果关系、从来不考虑当医方已经隐匿或者销毁了关键病历资料、伪造了无中生有的病历资料、在拒绝复印后换掉了对医方不利的病历资料，这个时候因果关系还能够找见吗?答案是“无从可找”，因为这个病历已经被医方改得面目全非了。

　　在病历真实的情况下，医方有责任就承担，没有责任就不承担，本代理人既不赞成患者走进医院，抬死人出来，医院就有责任的说法;也不支持，病人被抬进医院，抬死人出来，医院就没有责任的说法。究竟有没有责任是看医院是否违反诊疗规范，是否有过错，但是该有过错的前提是病历是真实的，而不像本案这样，病历虽然做的天衣无缝，但是费用清单反向证明了病历是假的。在病历不真实的情况下，一方面反应了医方的恶意，一方面再让患方举证就困难了，因此，再让患方举证是不公平的。

　　在该案中不管被告方怎么聪明、怎么造假、怎么将病历隐匿后伪造得天衣无缝，也无法对抗费用清单的证明病历不真实的铁证，其原因是使用杜冷丁要经过严格使用审批程序。

　　3、该责任承担问题和所谓的因果关系问题是不是就无法解决呢?显然不是，卫生部在《医疗事故处理条例》适用时，早就发文解决了这个问题。

　　卫政法发〔2005〕28号文：“一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。二、医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。三、医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理”。

　　在病历不真实的情况下，该批复文件不但直接否定了必须做因果关系和责任参与度的说法，而且肯定了医方承担全部责任;并且告知患者，在患者申请残疾鉴定的情况下直接进行残疾等级鉴定，由于本案患者已经死亡，在本案不需要伤残等级鉴定。

　　在本案不考虑因果关系鉴定的原因是病历已经不真实，这个因果关系鉴定又会得出真实的结论吗?因此没有做因果关系鉴定的必要;《侵权责任法》第五十八条规定直接推定有过错的立法基础，本代理人认为也是基于这个原因。

　　4、龙泉驿区第一人民医院于2010年10月2日对一腹痛原因不明的患者使用哌替啶，使患者的剧烈腹痛在药物作用下不痛了，导致患者(不痛后的)几个小时后死亡的后果，成都市医学会鉴定医方承担主要责任，成华区人民法院判决被告承担主要责任。该案鉴定的前提是该案的病历真实性原被告双方不持异议,患者也没有支气管哮喘不能使用杜冷丁的症状。

　　5、成都中医药大学附属医院隐匿了患者门诊病历，也隐匿了家属签字的入院记录，伪造了患者家属没有签字的入院记录，成都市医学会在患方没有病历复印件(由于医方拒绝复印)的情况下鉴定医方不承担责任。患方利用《侵权责任法》第61条和58条强烈要求医方复印病历后，向四川省医学会申请再次鉴定的补充材料中明确指出医方隐匿伪造病历的事实存在，四川省医学会在分析病历材料后向成都市卫生局回函中止鉴定，随后终结鉴定。金牛区法院民一庭讨论后，认为医方应当承担全部责任，考虑到现在适用《侵权责任法》，希望到司法鉴定机构再次鉴定后再行判决。人民法院又委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，西南政法大学司法鉴定中心由于医方隐匿病历的原因，也没有受理该案，在无法鉴定的情况下，金牛区法院将按照谁导致病历不真实谁承担责任的原则判决。

　　6、英国皇家医院协会在2013年公布了10所死亡医院，并不是说患者到了医院就死亡，而是这些医院的死亡率比较高，公布的目的是促使这些医院提高技术质量，我们国家呢?在医院、药店承担责任的情况下，行政机关、鉴定机构、人民法院不是公正处理，而是剥夺患者权利。这些医院的技术和服务质量如何提高。

　　7、lzl与成都铁路通信职工医院的医疗纠纷中，成都市医学会鉴定医方承担次要责任，lzl再向四川省医学会申请重新鉴定中认为医方伪造病历，导致病历不真实，医方应当承担全部责任，四川省医学会退回了委托机关武侯区卫生局。随后lzl启动另一个程序，要求武侯区卫生局对病历的真实性进行行政确认，武侯区认为无权确认，上报成都市卫生局，成都市卫生局消极应对，在lzl找中央住四川省巡视组投诉后，成都市卫生局于2014年12月作出了医方伪造病历的行政确认，对医方进行了行政处罚，对lzl回复了行政确认行为。医方不服成都市卫生局的行政处罚，将刚刚成立的成都市卫计委告上了成都市高新区人民法院的法庭。lzl申请以第三人的身份加入诉讼，2015年3月20日开庭，在休庭15分钟后合议庭正要宣布判决的时候，医方撤诉。高新区法院当庭作出准予撤诉的裁定。原告方撤诉的后果是行政确认伪造病历的事实得到肯定，医方伪造病历的行政处罚生效。后武侯区卫计委根据《卫政法发(2005)28号文》和《医疗事故处理条例》重新委托四川省医学会鉴定。

　　四川省医学会于2015年5日19日召开鉴定会，医方的法律顾问认为他们对成都市卫生局的处罚不服，其修改病历是lzl的妻子喊改的。本代理人告诉鉴定会的各位专家，医方的说法可以理解，任何人都不想承担责任赔钱，但是医方在向人民法院提起行政诉讼的时候，既然认为没有错，最好的办法就是听候人民法院的判决。作为医方的法律顾问对一旦撤诉的后果是比医方更加清楚的，就是行政处罚立即生效。最后四川省医学会作出了撤销成都市医学会的医疗事故鉴定结论，重新作出医方对lzl的医疗事故过错程度按照《卫政法发(2005)28号文》第一条的规定承担全部责任的医疗事故鉴定。

　　8、央视网2014年11月23日报道北京市朝阳区法院以病历书写字迹潦草，导致无法鉴定，朝阳区法院判处医方承担45%的责任，该案没有报道病历有伪造的事实存在。

　　根据以上的案例可以看出，只要医方伪造、隐匿、销毁、篡改了病历，医方就应该承担全部责任。因此该案在被告方拿不出当事人的妻子YXX没有领取两只杜冷丁的证据向法庭提交的情况下，就可以证明被告方隐匿和伪造病历的事实存在。被告方认为没有伪造病历说法是得不到支持的，人民法院的判决是靠证据说话，被告方没有证据证明没有使用两只杜冷丁，因此，被告方再怎么抗辩都没有说服力。在此种情况下，根据四川省医学会关于lzl一案的鉴定结论，难道被告方不应该承担全部责任吗?

　　五、被告应当赔偿的费用

　　1、患者在死亡前在至少三年在城镇工作和居住，有单位的证明和国家机关医保局的证明文件证明，因此患者的死亡赔偿金应当按照城镇标准计算，被告方认为没有2014年1月1-2日的证明材料，是因为该两日是节假日，患者在休息，用人单位不想支付该两日的工资的缘故，对于患者是不是在用人单位工作，被告方不承认原告方的社保卡，被告方应当向法庭举证证明。

　　2、被扶养人WKC在本县县城读书学习，现在也在读高中，也应当按照城镇标准计算被扶养人生活费。有学校的证明材料证明。

　　3、交通住宿费由于患者的弟兄奔丧，是从不同地方回来，所以被告方认为的只是支付就近地方的费用没有说服力，但是本代理人也同意被告方的除去不是弟兄的费用不支持的说法。但是与患者有直系亲属关系的弟兄的费用还是应当支持的。

　　4、精神损害抚慰金应当按照50000元人民币赔偿，该案被告具有恶意，且给该家庭导致的伤害直接影响其长子的高等教育学习和次子从此后再也见不到他的父亲，在想成年后尽孝也不可能，对于一个农村妇女的母亲一人来抚养孩子的艰辛是可想而知的。

　　5、被告方认为应当按照2013年的标准进行赔偿是错误的，因为该案的发回重审与刑事诉讼的发回重审是两个不同的法律慨念，不能够混为一谈。如果被告方说的能够被法庭采信，那么《国家赔偿法》第三十条的司法解释岂不是错误的，因此被告方的说法不成立。原告方应当按照本次一审辩论终结前的上一年2014年的标准要求被告方赔偿。

　　六、被告方的抗辩不成立

　　1、认为原告方申请的专家证人的身份有问题不成立，根据《民事诉讼法司法解释》第一百二十二条 第一款“当事人可以依照民事诉讼法第七十九条的规定，在举证期限届满前申请一至二名具有专门知识的人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见”和第二款“具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述”的规定，当事人可以申请专家证人出庭作证。

　　根据该解释第一百二十三条 “人民法院可以对出庭的具有专门知识的人进行询问。经法庭准许，当事人可以对出庭的具有专门知识的人进行询问，当事人各自申请的具有专门知识的人可以就案件中的有关问题进行对质”的规定，人民法院有权要求专家证人同鉴定人对质，因此被告方要求人民法院释明是否能够对质不成立。

　　根据《证据规定》第六十一条第一款“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担”，第二款“审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问”，第四款“具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问”的规定，可以看出：原告方申请的专家证人是具有副教授职称的医学教授，应当是有专门知识的人，因此作为专家证人的身份是无疑的。

　　2、《民事诉讼法》第七十条 “凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。有关单位的负责人应当支持证人作证。证人确有困难不能出庭的，经人民法院许可，可以提交书面证言”，被告方本单位的证人由于具有厉害关系，并且没有出庭作证，因此被告方提交的书面证据不具有证明力，被告方伪造病历的证据费用清单的记载事项应当成立。

　　3、被告方不论怎么样抗辩没有过错，都抵消不了(1)病历违反护理常规的记载，(2)在支气管哮喘的情况下使用氨溴索的记载(特别提示：被告方隐匿了患者具有支气管哮喘的临床表现的记载)，(3)，在支气管哮喘的情况下禁止使用杜冷丁的记载，(4)在腹痛原因不明的情况下使用记载使用杜冷丁的记载的事实，因此被告方的抗辩不成立。

　　4、被告方出具的方涛的执业证书的真实性与合法性、关联性本代理人均不持异议，但是原告方不能够同意被告方认为的方涛可以开具杜冷丁的证明观点，因为被告方没有向法庭提交方涛具有主治医师职称的证明文件，用以证明方涛具有开具杜冷丁的资格，因此方涛开具杜冷丁是非法行医。

　　综上所述：本代理人认为被告方在患者腹痛原因不明的情况下，违反诊疗规范滥用哌替啶止痛，掩盖病情，导致患者死亡的严重后果，被告方为了减轻责任隐匿了患者有支气管哮喘的病历资料，在患者存在支气管哮喘的情况下使用禁止使用的哌替啶导致患者呼吸衰竭并死亡，被告方是有过错的。被告方为了掩盖对患者两次使用哌替啶和患者存在支气管哮喘的情况下使用禁止使用的哌替啶导致患者呼吸衰竭并死亡的错上加错的后果，隐匿了在病历中第一次使用后再次使用哌替啶和患者具有支气管哮喘症状的病历资料，导致病历不真实，根据《侵权责任法》和相关部门规章《卫政法发(2005)28号》文的规定，被告方对患者的死亡应当承担全部责任。

　　由于被告方隐匿、伪造病历的事实客观存在，该案没有鉴定的基础，四川XX司法鉴定所受理和鉴定违法，鉴定采用不具有合法性和真实性的解剖报告作为鉴定材料，其自身连氨溴索的治疗适应症都不知道(见庭审监控录像资料)，足见其鉴定工作严重不负责任，其鉴定结论的轻微责任没有可以鉴定的依据，其结论应当不予采信。

　　希望合议庭在重审合议时采纳本代理人的意见，判决被告承担全部责任，支持原告的诉讼请求。如果人民法院觉得判决被告方承担全部责任有困难，可以在对病历真实性确认的前提下呈报最高人民法院，由最高人民法院进行批复，待批复后再行审理，也可以在原告方早已提交真实性鉴定申请的情况下，委托进行真实性鉴定，然后再行重新鉴定。还可以在人民法院对病历的真实性进行确认的情况下，再行医学会鉴定，此时医学会可以根据《卫政法发(2005)28号》确定乙方承担全部责任，如果人民法院在不对真实性进行确认的前提下要求鉴定，除了求实这样具有血腥性的鉴定机构外都不会受理，因为调整鉴定行为的《司法鉴定程序通则》是摆在那里的。

　　原告方将于近日向成都市中级人民法院起诉司法行政机关行政不作为和第三人四川XX司法鉴定所违法受理鉴定，同时要求确认病历不真实，不能够作为鉴定材料。鉴于此种情况，本案也应当中止审理。

　　谢谢!

　　附 ：成都医学会医鉴【2012】第27号《医疗事故鉴定书》复印件一份。